Zeven bestuurlijke uitdagingen voor MSB- en stafbesturen
15 dec 2020Bijna dagelijks werken wij met bestuurders van MSB's en medische staven. Het is geen eenvoudige tijd om een juiste koers te vinden en te houden in het krachtenveld van complexe bewegingen om haar heen. Wat zijn de zeven belangrijkste uitdagingen die wij momenteel tegenkomen?
Ondernemerschap bij dokters in goede banen leiden
Ondernemen in de zorg wordt snel geassocieerd met creëren van productiegroei en verwerven van meer marktaandeel. Het gaat echter veel meer om het optimaliseren en vernieuwen van zorgprocessen opdat de kwaliteit/toegevoegde waarde voor de patiënt omhoog gaat en ook de efficiency voor de dokter. Dat is de basis voor een gezonde praktijkvoering op langere termijn.
Het innoveren van de zorg moet primair voortkomen van ondernemende specialisten en vakgroepen. De uitdaging voor het stafbestuur daarbij is hen te stimuleren en te faciliteren. De kunst is het ondernemerschap in goede banen te leiden opdat er een win/win wordt gecreëerd voor de patiënt, de vakgroep én het ziekenhuis. Van belang is dat ondernemende groepen binnen de staf keuzes maken die bijdragen aan een samenhangend multidisciplinair zorgaanbod dat past bij het gewenste profiel van het ziekenhuis.
Het creëren van een gezamenlijke visie en een goede regievoering op de 'bottom up' initiatieven en innovaties vormen de belangrijkste opgave hierin voor MSB-/stafbesturen.
Samenhang, synergie en solidariteit van de medische staf organiseren
De ontwikkelingen met betrekking tot passende zorg, juiste zorg op de juiste plek en dergelijke gaan consequenties hebben voor het ziekenhuis, de medische staf of het MSB als geheel, maar zeker ook voor individuele vakgroepen. De bereidheid en mogelijkheid om mee te werken aan de gewenste zorginnovaties hangt nauw samen met de samenhang en solidariteit binnen de medische staf. Ook de actuele coronapandemie maakt het belang hiervan duidelijk. En, gelukkig, in veel ziekenhuizen heeft deze crisis ook duidelijk gemaakt dat dit mogelijk is, als iedereen oog heeft voor het belang van de patiënt (primair), maar ook voor het belang van vakgroepen en individuele dokters.
Ook hier is het van belang dat MSB-/stafbesturen werken aan een duidelijke en breed gedragen visie op de patiëntenzorg. Maar tevens van belang is het organiseren van faciliteiten en vangnetten om de winst en verlies van de benodigde innovaties en verschuivingen rechtvaardig te verdelen c.q. te dragen als gezamenlijke staf.
Omgaan met de bureaucratie van het ziekenhuis
Het ziekenhuis is over het algemeen niet direct een ondernemend bedrijf. Raden van bestuur, of individuele managers kunnen wel een ondernemende mindset hebben, maar de complexe bureaucratie van het ziekenhuis en diverse groeperingen rondom de raad van bestuur zorgen er nogal eens voor dat innovatie traag verloopt en gefrustreerd wordt. Tegelijkertijd is binnen die ziekenhuisorganisatie veel expertise en capaciteit aanwezig die nodig is om de beoogde innovaties te realiseren. Op zijn minst moet daar ruimte voor zijn en moeten die innovaties binnen de ziekenhuisorganisatie 'geabsorbeerd' worden.
MSB- en stafbesturen hebben een belangrijke mediërende rol tussen voortvarend ondernemende vakgroepen en specialisten, en de ziekenhuisorganisatie. Soms ontstaan vergelijkbare spanningsvelden binnen de medische staf. Niet alle dokters zijn immers even veranderingsgezind.
Aan MSB- en stafbesturen de taak om hier bruggen te slaan. Dat betekent vooral verbinden; informeren, vertalen van behoeften van dokters naar concrete ondersteuning vanuit het ziekenhuis, dokters meenemen in mogelijkheden en beperkingen van de ziekenhuisorganisatie, en eventuele belangentegenstellingen overbruggen.
Omgaan met regiomaatschappen die hun eigen koers varen
Het aantal regionale maatschappen neemt toe. Naarmate deze maatschappen groter en invloedrijker worden, zullen ze een meer eigenstandige koers willen varen ‘losser’ van het ziekenhuis . Dit kan op gespannen voet komen te staan met de ambitie als stafbestuur om te werken aan een samenhangend, multidisciplinair zorgaanbod binnen het ziekenhuis en de zorgketen, zodat de patiënt optimaal wordt bediend. Maar het kan ook zo zijn dat een regiomaatschap juist een bijdrage kan leveren om bepaalde zorg in een regio te behouden. Het is dan van belang dat er tussen ziekenhuizen afstemming is over een regionale visie op de zorg en ieders rol en bijdrage daaraan. Natuurlijk spelen daar ook belangen.
MSB- en stafbesturen zouden daaraan een bijdrage kunnen leveren. Juist omdat zij dicht bij de patiënt(enzorg) en de dokters staan. De uitdaging voor hen is dan ook om goed af te stemmen met de regiomaatschap(pen) en de MSB-/stafbesturen uit de andere betrokken ziekenhuizen.
Opereren binnen de grenzen van je mandaat
Effectief besturen is alleen mogelijk wanneer je als MSB-/stafbestuur kunt leunen op een stevig mandaat van je achterban. Naarmate je meer vertrouwen hebt opgebouwd bij je achterban, hoeft dat mandaat niet altijd expliciet te zijn. Maar het is ook niet vanzelfsprekend aanwezig. Juist als de samenwerking met de raad van bestuur intensief is en voortvarend loopt, dien je extra alert te zijn op de afstemming met de achterban. Ook de raad van bestuur heeft er belang bij dat de medisch bestuurders acteren vanuit mandaat en doet er verstandig aan hen niet te verleiden tot besluiten zonder dat duidelijk is of dit gesteund wordt door de achterban.
De opdracht voor het MSB-/stafbestuur is dus om voortdurend te bewaken dat haar handelen in lijn is met het mandaat dat ze van de leden heeft gekregen.
'Rechts inhalen' voorkomen
In veel ziekenhuizen was het vroeger gebruikelijk dat vakgroepen rechtstreeks zaken deden met de raad van bestuur (RvB). Maar ook vandaag de dag zijn er vakgroepen die de neiging hebben om het stafbestuur (en het MSB) te omzeilen en rechtstreeks zaken te willen doen met de RvB. RvB’s zijn dan niet altijd rolvast en kunnen vanuit daadkracht of een kortetermijnbelang de keuze maken om daarin mee te gaan. Soms realiseren zij zich onvoldoende dat het MSB-stafbestuur hierdoor 'uit positie' wordt gebracht. Op korte termijn kan het aantrekkelijk lijken mee te bewegen en daarmee 'gedoe' uit de weg te gaan. Maar het risico is dat deze handelswijze van betreffende vakgroepen en RvB cultuur blijft of wordt en het MSB-/stafbestuur hiermee niet effectief zijn rol en toegevoegde waarde als bestuurlijk partner van de RvB kan leveren.
Als MSB-/stafbestuur is het daarom van belang om steeds alert te zijn op zorgvuldige en effectieve bestuurlijke lijnen en verhoudingen en het bespreekbaar te maken als dit dreigt af te glijden.
Uitlijnen van het samenspel tussen VMS, MSB en RvB rond kwaliteit en functioneringskwesties
In veel ziekenhuizen is de medische staf sinds 2015 verdeeld in drie gremia: de VMS, het MSB en de VMSD. De domeinen van de VMS en het MSB raken en overlappen elkaar waar het de kwaliteit van zorg en functioneringskwesties van de vrijgevestigde specialisten betreft. De VMS is betrokken vanuit haar statutaire opdracht ten aanzien van het bevorderen en borgen van de kwaliteit van de medisch specialistische zorg. Het MSB is verantwoordelijk voor de kwaliteit van de medisch specialistische zorg die zij levert conform de samenwerkingsovereenkomt die zij hierover heeft gesloten met het ziekenhuis. En de RvB is eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van alle zorg die in het ziekenhuis wordt geleverd. Er is dus een duidelijk gezamenlijk belang om continu te werken aan de kwaliteit van dokters en vakgroepen en de kwaliteit van zorg die ze leveren te bewaken. Om dit effectief te doen en elkaar niet voor de voeten te lopen dan wel lacunes te laten vallen, is een goede afstemming van rollen en taken van groot belang. Zeker in het geval er zich daadwerkelijk incidenten of problemen voordoen, moet sprake zijn van een vlekkeloze samenwerking.
MSB- en stafbestuur zullen in onderlinge afstemming, en in afstemming met de raad van bestuur, moeten zorgdragen voor een goed functionerend systeem van zowel preventieve als correctieve instrumenten en procedures die structureel de kwaliteit van het functioneren van individuele medisch specialisten en vakgroepen waarborgen, en zorgdragen voor een goede samenwerking van de genoemde partijen.
Wilt u met ons in gesprek over deze of andere uitdagingen van het MSB-/stafbestuur, neem dan contact op met Hemmo Huijsmans, Robert Paquay of Frans Spijkers.
Gerelateerde links
Hemmo Huijsmans
Robert Paquay
Frans Spijkers
Lees meer...
Versnelling in digitale transformatie door corona?
15 dec 2020De eerste coronagolf was een interessante tijd voor allen die zich bezig houden met digitale transformatie in de zorg. De toename van teleconsulten via platforms als WebEx werd gezien als een vlucht naar voren in de digitale transformatie. De zorg kreeg eindelijk voor elkaar waar al jaren om geroepen wordt: de zorg moet digitale technologie omarmen om te veranderen.
De drijfveren waren duidelijk. Zorgverleners waren op zoek naar manieren om het fysieke contact met patiënten te vervangen. Er was ook plotseling tijd om te schakelen. Waar delen van de zorg plots overbelast waren, werd het in andere delen even rustig. ‘Ik had eindelijk tijd om eens te kijken hoe dat videobellen werkt’ vertelde een huisarts mij in maart. En er gebeurde nog iets: de ICT-afdelingen en leveranciers bleken daadkrachtig te kunnen handelen door de nodige technologie snel uit te rollen. Of andersom: het dienblad met technologie dat de ICT-afdeling tot nu toe aanbood vond nu gretig aftrek en zorg en ICT kwamen tot intensieve en vruchtbare samenwerking.
Toch is het twijfelachtig of je dit digitale transformatie kunt noemen. Het lijkt meer op een digitale vorm van wat je altijd al deed. Dat zijn niet de ‘digitale veranderingen’ waarmee we de uitdagingen in de zorg te lijf kunnen gaan zoals arbeidskrapte of stijgende kosten.
Tussen de eerste en tweede golf was er ruimte voor reflectie en planvorming. Zoveel mogelijk voorkomen van uitval van reguliere zorg en in stand houden van coronazorg werden gedeelde doelen tussen zorgorganisaties, professionals, verzekeraars en de NZa. Het zijn deze netwerken die, door gebruik te maken van digitale technologie, de zorg anders gaan organiseren. In Amsterdam richt het OLVG zich op de juiste instroom en een soepele uitstroom uit het ziekenhuis (1). Dat gebeurt door het zorgpad voor specifieke groepen patiënten als geheel te bezien en te sturen. Met digitale communicatie, monitoring op afstand en het verschuiven van patiënten van de tweede naar de eerstelijnszorg en de verpleeghuizen worden door de samenwerking in het netwerk de doelen behaald. Dus niet in digitale vorm wat je altijd al deed maar daadwerkelijk anders organiseren met behulp van digitale technologie.
De ontwikkelingen laten iets zien van hoe digitale transformatie antwoorden kan geven op de uitdagingen in de zorg die na corona vanzelf weer de voorgrond zullen gaan innemen. In een eerder artikel besteden wij daar al aandacht aan (2). Het is sturen op vitale spanning in de samenwerking om de transformatie van de zorg en de rol van digitale transformatie ook na het wegvallen van de externe druk vorm te blijven geven. De komende tijd word het interessant te bekijken of de op tijdelijke voorzieningen gebouwde organisatie en digitalisering van zorg structureel stand gaan houden en zich verder gaan ontwikkelen.
Voor meer informatie neem contact op met Steven Seyffert of Guus de Vries.
Gerelateerde links
1. NZa - Unieke samenwerking in Amsterdam
2. Besturen in tijden van corona - Samenwerken als de druk afneemt
Steven Seyffert
Guus de Vries
Reflecteren en vitaliseren, effectieve besturing van netwerken
8 dec 2020Het kon niet uitblijven.
Wij hebben onze inzichten en ervaring met het besturen van netwerken van het afgelopen decennium uitgewerkt in een boekje; het achttiende in onze blauwe reeks.
Wat ons vooral fascineert is hoe het organiseren in netwerken vitaal te houden zodat de met het netwerk beoogde ambitie wordt gerealiseerd. En dat begint, zoals wij dat zien, bij effectieve besturing. Het is evident dat gezien de kenmerken van een netwerk er bronnen van spanning zijn die het soepel en vanzelfsprekend werken van een netwerk kunnen hinderen. Deze bronnen beschrijven we in het boekje. Het hanteren van deze bronnen is een forse bestuurlijke opgave; en in het geval van een netwerk een door meerdere bestuurders gedeelde opgave. De essentie van deze opgave is, zoals wij het zien, het bereiken en behouden van vitale spanning. Dus niet het ontkennen of het negeren van spanning in een netwerk, maar deze juist als onderwerp agenderen. Voor dit agenderen hebben wij een handreiking, die we heel praktisch spanningsmeter hebben genoemd. Dat is niet een instrument om een netwerk op alle punten door te lichten, maar een eenvoudig hulpmiddel voor het goede gesprek tussen de bestuurders die zorgdragen voor de besturing van het netwerk.
Dus als u nieuwsgierig wordt naar de bestuurlijke staat van uw netwerk of u ervaart dat er onvoldoende evenwicht is tussen inspanning en resultaten, dan is het reflecteren op de werking van het netwerk in termen van aanwezige vitale spanning en het duiden van onder- en overspanning een te nemen stap.
Wie daarover met ons verder wil denken en ervaringen wil delen, nodigen wij van harte uit.
Gerelateerde links
Publicatie Relfecteren en vitaliseren
De leiding van medisch ondersteunende afdelingen in ziekenhuizen
3 jul 2020Diagnostische afdelingen zoals ziekenhuislaboratoria, beeldvormende afdelingen en ziekenhuisapotheken zijn kapitaalintensieve afdelingen waar we te maken hebben met complexe logistieke processen met hoge kwaliteitseisen die 24/7 in de lucht moeten zijn. Dit stelt hoge eisen aan de leiding van deze afdelingen.
In het verleden was er een hoofd laboratorium, een hoofd radiologie of een hoofd ziekenhuisapotheek die de volledige leiding en eindverantwoordelijkheid had voor een dergelijke afdeling. Dat was altijd een inhoudelijk professional, dat wil zeggen een klinisch chemicus, arts-microbioloog, patholoog, radioloog of ziekenhuisapotheker. Deze had vervolgens delen van de afdelingsleiding gedelegeerd aan andere leden van de vakgroep.
In de afgelopen 10-20 jaar hebben in veel ziekenhuizen reorganisaties plaatsgevonden waarbij deze vakinhoudelijke professionals deze eindverantwoordelijkheid voor het ‘runnen’ van de afdeling zijn gaan delen met managers, vaak voormalig hoofdanalisten, hoofdlaboranten. Of men ging nog een stap verder waarbij de rol van de vakgroep werd losgekoppeld van het managen van de afdeling. Het idee daarbij was dat de primaire taak van de vakgroep het adviseren van de aanvragende medisch specialisten in het ziekenhuis is en dat het managen van een dergelijke afdeling een vak apart is.
De afgelopen jaren heb ik diverse opdrachten uitgevoerd die te maken hadden met problemen die uit deze situatie voortvloeiden, zoals een gefrustreerde vakgroep die zich niet meer in charge voelde en die zich soms ging afzetten tegen het ziekenhuis en het management van de afdeling. De vakgroep kwam als het ware op een zijspoor te staan.
Bijzonder aan deze ontwikkeling is dat deze tegengesteld is aan de beweging van andere medisch specialistische vakgroepen in het ziekenhuis, die in het verleden niet verantwoordelijk waren voor het management van een afdeling in het ziekenhuis, maar in de afgelopen decennia geleidelijk, via managementparticipatie en inmiddels via duaal management, wel mede verantwoordelijk zijn geworden. Doorgaans zien we een model waarbij een medisch leider (vanuit de vakgroep) en een organisatorisch manager samen integraal verantwoordelijk zijn voor het functioneren van een afdeling of een cluster van afdelingen.
De ervaringen hiermee zijn toenemend positief. Medisch leiders nemen hun rol steeds serieuzer en volgen opleidingen om deze rol goed te kunnen vervullen. Raden van bestuur en medische staven stimuleren deze ontwikkeling vanuit het besef dat het ziekenhuis een medisch specialistisch bedrijf is en dat in de managementpraktijk inhoudelijke en bedrijfsmatige belangen op gespannen voet kunnen staan met elkaar waarbij het er steeds om gaat tot een verantwoorde afweging te komen.
En dit principe geldt ook, of juist met name voor de kapitaalintensieve, hoogtechnologische afdelingen binnen het ziekenhuis waar we het hier over hebben. Deze afdelingen willen de kwaliteit van de diagnostiek en dienstverlening continu verbeteren en op die manier bijdragen aan de gezondheid van mensen. Tegelijkertijd zullen deze afdelingen ook zelf bedrijfsmatig gezond moeten zijn met vitale medewerkers, gestroomlijnde processen en een gezond financieel beleid. Anders gezegd; inhoud en bedrijfsvoering zijn onlosmakelijk aan elkaar verbonden en vormen elk een zijde van dezelfde medaille. Ieder betekenisvol besluit heeft gevolgen voor beide zijden.
De vakspecialisten spelen een cruciale rol in de directe dienstverlening aan patiënten en aanvragers én in de innovatie van deze dienstverlening. Niemand kan beter bepalen wat patiënten en aanvragers nodig hebben dan zij. Zonder deze specialisten zouden deze afdelingen een ‘lege huls’ zijn. Tegelijkertijd zijn deze afdelingen complexe bedrijven op zichzelf met een veelheid van processen en kostbare investeringen, die aangestuurd dienen te worden door professionele managers. Zonder dit bedrijf en deze managers zouden de vakspecialisten ‘losse flodders’ zijn.
Voorbeelden die het belang van integratie van inhoudelijke en bedrijfsmatige aansturing illustreren
Voor sneldiagnostiek influenza geeft het management de voorkeur aan een leverancier op basis van kosten en gebruiksgemak. De laboratoriumspecialisten hechten veel waarde aan de snelheid van de test op grond waarvan zij de voorkeur geven aan een andere leverancier.
Om de toegevoegde waarde van grote investeringen in het laboratoriumbedrijf goed te kunnen beoordelen is de inbreng van de laboratoriumspecialisten onontbeerlijk.
De organisatorisch manager zal streven naar standaardisatie van de dienstverlening, terwijl de medisch leider goed kan inschatten waar maatwerk gewenst is in dienstverlening naar verschillende medische specialismen.
Het is onwenselijk dat organisatorisch managers vanuit bedrijfsmatige argumenten besluiten nemen, zonder de vakspecialisten daarin goed mee te nemen. Omgekeerd zou het ook onwenselijk zijn dat vakspecialisten vanuit inhoudelijke argumenten besluiten kunnen afdwingen zonder zich rekenschap te geven van de consequenties voor de bedrijfsvoering.
Voor de aansturing van deze afdelingen is het daarom van belang dat de inhoudelijke expertise en de managementexpertise bij elkaar worden gebracht in de vorm van duo’s die samen integraal verantwoordelijk zijn en dus aanspreekbaar op de resultaten van de afdeling.
Met duaal management willen we het volgende bereiken:
- De ontwikkeling van de afdeling start vanuit medisch leiderschap (de goede dingen doen) en afgeleid daarvan volgt het managementvraagstuk (de dingen goed doen).
- Besluiten zijn altijd gebaseerd op een verstandige afweging tussen inhoud en bedrijfsvoering zodat een juiste balans wordt gevonden. Inhoudelijke en managementexpertise worden bij elkaar gebracht.
- De toedeling van verantwoordelijkheden binnen de lijnorganisatie is helder geregeld door dat te beleggen bij een duo van twee functionarissen die elkaar door de combinatie versterken en samen integraal verantwoordelijk zijn voor het functioneren van betreffende afdeling.
- De vakgroep is nauw verbonden met de afdeling en gecommitteerd aan de keuzes die daarin gemaakt worden.
- De organisatorisch managers weten zich in hun werk gesteund door hun duale partner.
Het duo bestaat uit een medisch leider en een organisatorisch manager. Het duo komt tot een passende taak- en rolverdeling rekening houdend met beschikbare tijd en expertise. De medisch leider heeft maar beperkte tijd beschikbaar voor deze functie. Dit betekent dat de medisch leider, met uitzondering van kwaliteitsissues, zich nauwelijks bezighoudt met de ‘going concern’ van het labbedrijf. Dit neemt de manager voor zijn rekening en zorgt ervoor dat de medisch leider op hoofdlijnen geïnformeerd is en waar relevant vindt onderlinge afstemming plaats.
De medisch leider zal de focus leggen op beleid gericht op de kwaliteit en innovatie van betreffende afdeling en zal daar het merendeel van zijn beschikbare tijd binnen deze functie aan besteden. De organisatorisch manager zal daar volop aan meedoen maar de meeste van zijn tijd besteden aan het organiseren/implementeren van zaken en het leidinggeven aan het personeel. De manager is voor het personeel van het laboratorium het eerste aanspreekpunt. De medisch leider is dat voor de vakspecialisten van de vakgroep.
Dit model stelt hoge eisen aan de samenwerking van het duo. Medisch leider en organisatorisch manager moeten vertrouwen hebben in elkaar en er onderling goed uit kunnen komen.
Belangrijke competenties voor de medisch leider zijn:
- visie op en interesse voor ontwikkelingen binnen betreffend deel van het vakgebied
- affiniteit met besturing en management
- gericht op samenwerking
- communicatief sterk.
Dit model hebben we inmiddels in verschillende ziekenhuizen bij medisch ondersteunende afdelingen helpen implementeren waardoor de verstoorde samenwerking tussen vakgroep en management hersteld werd en er een gezamenlijk teamverband ging ontstaan in het realiseren van gezamenlijke ambities naar de toekomst.
Voor meer informatie neem contact op met Robert Paquay (paquay@devoa.nl)
Gerelateerde links
Robert Paquay
Lees meer...
Besturen in tijden van corona - Samenwerken als de druk afneemt
25 jun 2020In tijden van nood vraagt en biedt men hulp
We hebben de afgelopen maanden vele mooie voorbeelden gezien van samenwerking. Regiopartners die elkaar nu echt leren kennen, er zijn voor elkaar en schaarse beschermmiddelen onderling verdelen. Bestuurders die de situatie zien als een gezamenlijk probleem en samen optrekken om de COVID-19-uitbraak het hoofd te bieden.
Maar er zijn ook organisaties die zich in de steek gelaten voelen met hun hulpkreet. Als de druk op de eigen organisatie toeneemt wordt het belang van samenwerking evident. Opschalen is nodig om vraag en aanbod op een hoger plan met elkaar in balans te houden. De elf acute zorgnetwerken hebben die functie op regioniveau. In de crisisfase werd opgeschaald en kwam de regie bij het landelijk netwerk acute zorg, geflankeerd door het Landelijk Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding en het Landelijk Consortium Hulpmiddelen. Schotten tussen organisaties en tussen sectoren vallen tijdelijk weg.
En nu? Nu de nood minder hoog is?
Hoe verloopt de netwerksamenwerking als de externe druk afneemt? De afgelopen maanden is de samenwerking sterk actiegericht geweest. Er moest worden gehandeld, maatregelen moesten worden genomen, er was weinig tijd voor reflectie. Hoge externe druk en gedeeld urgentiegevoel zijn aanjagers om tot actie te komen: je kunt het 'action driven' noemen. Als de externe druk afneemt zal blijken of de oude silo's weer worden opgetrokken of dat de ervaren meerwaarde van samenwerking in nood ‘naar meer smaakt’, ook bij minder urgentie. Anders gezegd: in hoeverre is ook sprake van 'belief driven': samenwerking meer vanuit eigen missie en overtuiging dan als reactie op externe druk.
Vanuit de situatie van ad hoc urgentie in de laatste maanden kan de netwerksamenwerking zich in verschillende richtingen ontwikkelen, al naar gelang de druk hoog blijft of afneemt.
Als de externe druk hoog blijft én zich een hoge mate van gezamenlijke overtuigingskracht ontwikkelt dan wordt het een hogedrukpansituatie. Voor een korte periode kan dat heel effectief zijn, maar een hogedrukpan is niet duurzaam. Als partijen zich verbinden aan een missie die te ambitieus en 'hoog over' is, dan conformeren ze zich aan te hoge verwachtingen van duurzame samenwerking. Daarmee creëren ze hun eigen frustratie als verwachtingen niet realistisch blijken en er na een á twee jaar nog weinig concrete resultaten zijn geboekt.
Als de externe druk gaandeweg afneemt en de gezamenlijke overtuiging laag is of blijft, dan zakt het initiatief in en de samenwerking wordt los zand. De 'oude' silo's richten zich weer op, de reflex is om het eigen belang (weer) voorop te stellen.
Dit patroon hebben we eerder gezien bij regionale IC-samenwerking* in een grootstedelijke regio. Op visieniveau vindt men elkaar nog wel, daar kan niemand tegen zijn. Maar als het op uitvoering aankomt wordt het ondoorzichtig en daarmee stroperig. Coördinatie over IC's heen vraagt een centraal overzicht van beschikbare IC-capaciteit, actueel en gepland én gemandateerde allocatiebeslissingen. Het vraagt een dashboard en stuurmanskracht.
Dashboard-informatie kun je vanuit drie perspectieven hanteren (zoals Albert Meijer, hoogleraar publiek management in een minicollege van de Vereniging voor Bestuurskunde beschrijft):
- het politieke perspectief: de politieke keuzes over het verzamelen van informatie
- het symbolisch perspectief: draagvlak en acceptatie van besluiten
- het ethisch perspectief: ethische keuzes wat wordt vastgelegd, informatie is waardegeladen.
Bij de regionale samenwerking ten tijde van de griepepidemie in 2018 manifesteerde zich het belang van informatie. Ziekenhuizen in een regio verschilden in de mate waarin ze hun cijfers over in-, door- en uitstroom op orde hadden. De ambulancevervoerders moesten navigeren op de stoplichtkleuren van de verschillende SEH's op hun meldkamer-dashboard. Het gaat niet alleen om transparantie van informatie maar over de deugdelijkheid én het besef dat je ook kunt sturen met het leveren van het achterhouden van informatie. Informatie leveren betekent ook het stuur deels uit handen geven aan anderen, zoals een regionaal of landelijk coördinatieorgaan.
Vitale spanning creëren
Als zich gaandeweg 'shared belief' ontwikkelt zonder door te slaan in prekerigheid én het netwerk in staat is de externe druk te reguleren, dan is vitale spanning het kenmerk. Die vitale spanning zal soms in de overspanning en soms in de onderspanning schieten. De uitdaging is om dat met elkaar te signaleren, te benoemen en ernaar te handelen. Het vraagt samen sturen op de balans tussen eigen en gezamenlijk belang, tussen trust en control, tussen kortetermijn- acties en langere termijn 'hogere' doelen. En het vraagt sturing op een hoger niveau dan beslissingen over opname- en transport van individuele patiënten.
Ten tijde van corona is de actiegerichtheid sterk gericht op operationele coördinatie, feitelijk de logistieke sturing op patiëntniveau. Daar manifesteren zich de knelpunten en daar worden oplossingen gezocht. In dit geval door de operationele coördinatie op hoger niveau te brengen, van regionaal naar landelijk als het om de IC-capaciteit gaat. Maar het blijft operationele coördinatie. Nu komt het aan op het inregelen van structurele coördinatie: het niveau waarop planningsregels en spelregels worden afgesproken met betrekking tot beschikbaarstelling en inzet van capaciteit. Regels vaststellen over in-, door- en uitstroom van patiënt-/cliëntgroepen ten behoeve van het 'hogere' gezamenlijke doel. Zoals afspraken over flexibel op- en afschalen, over opname- en ontslagcriteria, over clustering, over al dan niet noodhospitalen.
De laatste maanden hebben we hiervan mooie voorbeelden gezien in de samenwerking tussen ziekenhuizen, huisartsen en ouderenzorg. Nu is de periode aangebroken van meer structurele borging. En juist daar manifesteert zich de spanning tussen eigen belang en gezamenlijk belang dan wel 'belief'. Waar die spanning niet goed wordt gehanteerd blijft het oplossingsrepertoire beperkt tot haalbare verbeteringen op operationeel niveau op het moment dat de noodzaak zich voordoet. Hoe de samenwerking zich manifesteert is sterk context bepaald. Nu gaat het om meer duurzame en structurele borging van de meerwaarde van samenwerking. Een meerwaarde die zowel duurzaam is, als partijen in staat stelt slagvaardig te handelen als de nood aan de man komt.
* Intensive Care netwerklogistiek in een regio: balanceren rond vitale spanning. Guus de Vries in: Gezondheidszorg onder druk, de Vries en van Tuijl (red.), BSL 2006
Lees meer...
Dienstverband leidt niet tot gelijkgerichtheid
24 jun 2020Maar wat dan wel?
Menig beleidsmaker had verwacht dat de invoering van integrale bekostiging in 2015 zou leiden tot een overgang van vrijgevestigd specialisten naar een dienstverband met het ziekenhuis, en hiermee een versterking van de gelijkgerichtheid in de ziekenhuizen.
Het tegendeel leek te gebeuren. Het grootste deel van de vrijgevestigden vormden een eigen, zelfstandig Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB) naast het ziekenhuis en sloot met dat ziekenhuis een samenwerkingsovereenkomst. Dit leidde tot gefronste wenkbrauwen en zorgen over gelijkgerichtheid en bestuurbaarheid van ziekenhuizen. In diverse studies en publicaties werden deze zorgen wat weggenomen. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) constateert in 2018 dat partijen het beeld hebben 'op de goede weg te zijn', dat de onderlinge relaties in de ziekenhuizen zijn verbeterd, en dat er sprake is van een meer gemeenschappelijk belang en meer gemeenschappelijk doel. In onze publicatie 'Bestuurskracht van het MSB' concluderen wij ook dat een goed MSB in de juiste constellatie kan bijdragen aan de bestuurbaarheid van het ziekenhuis.
Niettemin speelt nog regelmatig, bijvoorbeeld in de politiek, de gedachte op dat áls medisch specialisten bij het ziekenhuis in dienst zouden zijn, dit de belangentegenstellingen tussen medisch specialisten en ziekenhuis zou verminderen. Interessant in dat kader is een recente masterthesis van Casper Kikken getiteld 'Heeft de dokter zijn prijs? De effectiviteit van strategieën om meer gelijkgerichtheid in de ziekenhuisorganisatie te creëren'. Hij deed dit onderzoek (beoordeeld met een 8,5) aan de Faculteit Bestuurskunde van de Radboud Universiteit Nijmegen.
Het onderzoek centreert zich rondom de vraag welke interventies in het Nederlandse ziekenhuislandschap kunnen leiden tot meer gelijkgerichtheid tussen het medisch collectief en het ziekenhuismanagement. Een survey, waaraan medisch specialisten van 29 verschillende ziekenhuizen hebben deelgenomen, toont aan dat er geen positieve samenhang is tussen het loondienstmodel en de mate van gelijkgerichtheid. Expertinterviews laten zien dat de professionele autonomie van medisch specialisten te groot is om de facto hiërarchisch te worden aangestuurd, waardoor het theoretisch veronderstelde causale mechanisme niet in werking treedt. Andere conclusies worden getrokken rondom het participatiemodel en het Pay-for-Performance-model (dat inhoudt dat de beloning voor medisch specialisten gedeeltelijk afhankelijk is van de door hen geleverde prestaties op het gebied van kostenbesparing en kwaliteit): deze modellen kunnen in potentie wél gepaard gaan met meer gelijkgerichtheid, aangezien medisch specialisten vatbaar zijn voor financiële prikkels. Dit zou ervoor pleiten om bijvoorbeeld veel aandacht te schenken aan de koppeling van het organisatiebeleid aan het verdeelmodel van het MSB. Met andere woorden: het verdeelmodel zou incentives moeten bevatten die gedrag bevorderen dat bijdraagt aan het voorgestane beleid. Daarnaast blijkt uit de studie dat medisch specialisten die bestuurlijke posities bekleden ook hoger scoren op gelijkgerichtheid, aangezien deze specialisten zich door hun positie beter kunnen inleven in de perspectieven en belangen van anderen. En wellicht ook omgekeerd: de managers en bestuurders die met deze medisch specialisten samenwerken zullen waarschijnlijk ook meer begrip ontwikkelen voor het perspectief van de medisch specialist. Dit sluit aan bij bevindingen die wij hebben gepubliceerd in onze recente publicatie 'Co-bestuur; een pas de deux'.
Sinds de opkomst van de MSB's pleiten wij om gelijkgerichtheid te zoeken in gezamenlijkheid in doelen en besturing. Een juridisch model waarin gezagsrelaties geregeld worden is op papier interessant, maar betekent weinig in de praktijk waarin dokters in hun spreekkamer en de wandelgangen wel of niet het beleid van het ziekenhuis volgen. Veel belangrijker is het creëren van een gezamenlijke werkelijkheid van waaruit gemeenschappelijke ambities worden nagestreefd. Wij vatten dit samen onder gezamenlijkheid op drie B's: Beleid, Belangen en Bestuur.
Belangstelling voor de genoemde publicaties? Zie onderstaande link of neem contact op met Hemmo Huijsmans.
Gerelateerde links
Casper Kikken - Heeft de dokter zijn prijs? - Mastherthesis
Publicatie Co-bestuur in het ziekenhuis
Publicatie Bestuurskracht van het MSB
Hemmo Huijsmans
Lees meer...