Nieuws

Inleiding

Tegen de achtergrond van een uitdagende beleidsagenda zien we steeds vaker dat ziekenhuizen meer bestuurskracht willen organiseren door middel van een thematische organisatiestructuur. In zo’n structuur is de organisatie niet (langer) geordend per vakgroep, maar zijn er thematisch georiënteerde centra rond zorgtypen (acute zorg, electieve zorg, chronische zorg) of ziektebeelden (oncologie, hart/vaat). Meestal wordt gekozen voor een hybride model waarin beide ordeningen terugkomen, in de regel ook nog gecombineerd met een of meer capaciteitsgroepen, zoals de medische ondersteuning (hierna centrummodel genoemd). Deze centra worden dan veelal aangestuurd door een duaal managementteam van een medisch en bedrijfsvoerend manager.

 

Een vraag die wij vaak tegenkomen bij de ontwikkeling van het centrummodel is: wat is precies de positie en rol van de medisch manager en het centrummanagement? Hoe verhoudt die zich tot de kernstaf of het bestuur medische staf?

 

In de praktijk zien we dat ziekenhuizen op verschillende wijze invulling geven aan bovenstaande. Vaak hangt dit af van persoonlijke opvattingen en invullingen van de betrokken spelers. Enerzijds is dit begrijpelijk, anderzijds kan het ook ineffectief en kwetsbaar zijn om dit (alleen maar) aan persoonlijke voorkeuren over te laten.

 

Wat maakt het lastig?

Dat de relatie en samenwerking tussen ziekenhuis en medische staf ingewikkeld is, is deels een gegeven. Verschillen in belangen en cultuur leveren per definitie spanningsvelden op die inherent zijn aan een organisatie met professionals. De juridische relatie --dienstverband of vrije vestiging --, maakt daarin volgens ons niet veel verschil(1). Wezenlijk in het kader van de besturing is het fundamentele onderscheid tussen de hiërarchie van de lijnorganisatie van het ziekenhuis en de democratische structuur van een medische staf. In het ziekenhuis ligt de macht en eindverantwoordelijkheid bij de top en worden bevoegdheden gedelegeerd naar lagere echelons. In een medische staf ligt de macht bij de ledenvergadering en wordt deze gemandateerd naar de top. Op elk niveau waar bestuurlijk verbindingen worden gemaakt speelt dit verschil op.

Figuur: Diverse relaties tussen de twee systemen

Het duale centrummanagement

Het ziekenhuis kent verschillende besturingsniveaus die elk een duidelijk te onderscheiden toegevoegde waarde hebben. Voor het centrummanagement ligt die op het strategisch/ tactische niveau. Omdat de thematische centra een duidelijke beleidsmatige relevantie hebben, dit in tegenstelling tot de vroegere clusters ‘snijdend’ en ‘beschouwend’, ligt er in de praktijk relatief veel beleidsruimte bij het management van die eenheden.

In een duaal managementmodel met een medisch en bedrijfsvoerend manager zijn beiden gezamenlijk integraal verantwoordelijk voor het centrum. Dit duale centrummanagement functioneert in de managementlijn van het ziekenhuis, geeft gezamenlijk leiding aan het centrum (het afdelingsmanagement) en eventueel (in dienstverbandsituatie) vakgroepen en legt gezamenlijk verantwoording af aan de raad van bestuur. Beiden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor het geheel maar wel met een te onderscheiden taakverdeling. Niet altijd is dat goed beschreven. Wat nog vaker onhelder is, is hoe met name de medisch manager zich verhoudt tot de medische staf.

 

Het spel in de driehoek

Waar in de traditionele modellen het bestuurlijk niveau veel belast wordt met tactische en soms zelf operationele vraagstukken, zal dit in de thematische besturingsmodellen meer door, en tussen, het duale centrummanagement opgepakt worden. Dit centrummanagement heeft tevens een adviserende rol voor strategische ziekenhuisbeleid. De raad van bestuur heeft een directe lijn naar dit management en kan ook via het MT(2) zijn aangesloten. Een belangrijke vraag is hoe de relatie er dan uit ziet tussen het centrummanagement (in casus de medisch manager), het stafbestuur en de vakgroepen. Het antwoord op deze vraag is in onze ogen afhankelijk van de mate waarin het ziekenhuis en de medische staf in gezamenlijkheid en ‘samen optrekken’ in de besturing van het ziekenhuis.

 

Beijer en Paquay(3) maken in dat kader onderscheid tussen het differentiatiemodel en het integratiemodel. Hierna werken we kort deze beide in hun uiterste vorm uit om vervolgens te bezien welke keuzes er gemaakt kunnen worden om ook tot passende tussenvarianten te komen.

Figuur:  Zuivere differentiatie en integratie

 

 

Het zuivere differentiatiemodel

In het differentiatiemodel in zijn zuivere vorm stelt de (vereniging) medische staf zich autonoom op en opereert als een klassiek adviesorgaan. Vanuit hun onafhankelijke positie kunnen zij tot eigen meningsvorming komen en tegenkracht (countervailing power) bieden aan de raad van bestuur. De medische staf heeft met name een taak op het gebied van kwaliteit en veiligheid en heeft vanuit die optiek een beleidsadviserende rol naar de raad van bestuur. Een en ander is veelal vastgelegd in een ‘Overeenkomst medische staf – raad van bestuur’(4).

 

Voor de positie van de medisch managers (en het duale centrummanagement), die in de managementlijn van het ziekenhuis opereren, betekent dit dat er feitelijk geen relatie is met het stafbestuur, noch met de kernstaf en de vakgroepen(5).

 

Het zuivere integratiemodel

In de zuivere vorm van het integratiemodel is er sprake van participatie van medisch specialisten op alle managementniveaus en -geledingen, commissies e.d. Zowel de beleidsinbreng als de functionele belangenbehartiging vinden dan via de geïntegreerde lijn plaats. Een lijn met medisch leiders waarbij ook medisch inhoudelijke kwaliteit en veiligheid van zorg volledig belegd is. In de uiterste consequentie betekent dit dat een medische staf in dat opzicht niet meer nodig zou zijn.

 

De hybride praktijk: van differentiatie naar (meer) integratie

De uiterste vormen van differentiatie en integratie komen in de praktijk niet voor. Volledige differentiatie is vrijwel niet meer aan de orde sinds er vanaf de jaren 80 (na de rapporten commissie Biesheuvel en Commissie Van Montfort) in vrijwel alle ziekenhuizen vormen van duaal management zijn ingevoerd. In aanvang betrof dit vooral medisch management op het vakgroepniveau. Sinds de invoering van thematische centrummodellen is duaal management ook op centrumniveau vrij gangbaar.

 

Omdat dit niveau vrij ruime (tactische) beleidsruimte krijgt, en tevens sprake is van een adviserende rol naar de raad van bestuur, groeit de behoefte van het stafbestuur om met de medisch managers verbinding te houden en door medisch managers geïnformeerd te worden. Er wordt daarom vaak gekozen voor een (informeel) overleg tussen de medisch managers en het stafbestuur. Een afstemmingslijn die zijn nut heeft, maar ook risico’s kent. Ten eerste ontstaat er gemakkelijk informatieasymmetrie tussen de raad van bestuur en het stafbestuur als beiden hun eigen afstemmingslijn hebben met het centrummanagement. Ten tweede loopt het stafbestuur risico betrokken te worden in discussies op het centrummanagementniveau en tussen dat centrummanagement en de raad van bestuur. Kort gezegd: ‘voor het karretje gespannen te worden’ van de medisch managers of andersom.

 

Vergelijkbaar is er een afstemmingsbehoefte tussen de medisch managers en de kernstaf. De kernstaf is een besluitvormend orgaan van de medische staf en levert mandaat aan het stafbestuur. Er is geen rapportage- of mandateringslijn van de kernstaf naar de medisch managers. We zien dan ook informele afstemmingslijnen ontstaan, bijvoorbeeld toehoorderschap van de medisch managers in de kernstaf en het aanleveren van agendapunten of thematische onderwerpen bij de voorzitter van de kernstaf.

Hetzelfde geldt voor de relaties tussen de medisch managers en de vakgroepen. Ook daar ontstaan in de praktijk (informele) afstemminglijnen en overleggen.

 

Door middel van diverse informele relaties wordt vanuit het differentiatiemodel een stap gezet naar meer afstemming.

 

Inmiddels zien we steeds meer ziekenhuizen die verder gaan. Naast integratie op het niveau van centrummanagement vindt ook op de andere niveaus, met name bestuurlijk, meer integratie plaats, bijvoorbeeld in een vorm van verregaand co-bestuur (joint governance)(6).

 

In dat geval onderhoudt het Bestuurberaad (raad van bestuur en stafbestuur) een gezamenlijke relatie naar het centrummanagement. Doel is om zo veel mogelijk gezamenlijk op te trekken en informatieasymmetrie in de driehoek te voorkomen. In dat model is het ook passend dat het stafbestuur vertegenwoordigd is bij de periodieke voortgangsgesprekken van de raad van bestuur met het centrummanagement en op dezelfde wijze als de raad van bestuur betrokken is bij het MT. Ook wordt het stafbestuur betrokken wordt bij de selectie en aanstelling van de medisch en bedrijfsvoerend managers.

Figuur: De hybride praktijk

 

Daarbij past een verdergaande integratie van medisch managers en kernstaf. De medisch managers participeren structureel in de kernstaf en hebben een actieve rol bij de agendavoering, bij de inbreng en bespreking van thema’s. Vergelijkbaar is er in dit model intensief contact van de medisch manager met de vakgroepen, zodat beleid en informatie goed ‘vloeit’ tussen de vakgroep(en) en het management en de medisch manager kan rekenen op draagvlak en (informeel) mandaat van de vakgroep.  

 

Tot slot zien we in ziekenhuizen die bewust kiezen voor verregaande integratie een intensieve betrokkenheid vanuit de medische staf op allerlei ‘taakdomeinen’ in duaal samengestelde commissies, werkgroepen en dergelijke. Deze opereren onder toeziend oog van de raad van bestuur en het co-bestuur gezamenlijk.

 

Tot slot: een soepel spel vraagt ook flexibiliteit

Geïllustreerd is dat de verhouding tussen het (medisch) centrummanagement en de medische staf afhankelijk is van de mate waarin medische staf en ziekenhuis willen samenwerken of integreren. Tussen het differentiatiemodel en het integratiemodel zijn varianten denkbaar. Daarbij moet op verschillende besturingsniveaus een keuze gemaakt worden. Helderheid, consistentie en vooral begrip van de gemaakte keuzes draagt bij aan heldere verhoudingen en rolvastheid. Maar geeft ook ruimte voor rolflexibiliteit: om te variëren op het thema als de situatie daar om vraagt.

 

Door het fundamentele verschil in de organisatie van het ziekenhuis en de medische staf (hiërarchisch versus democratisch) zal er altijd sprake blijven van een zekere hybriditeit. Tussen wit en zwart zullen er altijd grijstinten (nodig) zijn om in de complexe werkelijkheid van het ziekenhuis tot goede samenwerking te komen. Ook omdat zich soms dossiers aandienen die niet effectief langs de reguliere ‘looplijnen’ opgepakt kunnen worden. Dit kan gezien worden als bron voor ‘ruis’ en ambiguïteit, maar kan tevens ook een zekere functie hebben. Linda Muijsers(7) spreekt in haar proefschrift ‘Samengesteld besturen’ van een onvermijdelijke en ook ‘nuttige’ noodzaak tot onderlinge afstemming. Of anders gezegd: de eventuele onduidelijkheid kan gezien worden als ‘functionele ambiguïteit’ in die zin dat het partijen vraagt/dwingt om constant goed met elkaar in gesprek te blijven over de te volgen tactiek, de rollen en verwachtingen. Het kan dienen als ‘scharrelruimte’ die soms nodig is om zaken in een politieke arena die een ziekenhuis toch ook is, voor elkaar te krijgen.

 

Wij zien de hybride modellen die wij momenteel in ziekenhuizen ontwikkelen als een beweging van het traditionele positionele organisatiedenken in termen van formele kaders en posities, naar een meer transactionele vorm van organiseren waarin samenwerkingsrelaties en het benutten van toegevoegde waarde centraal staan. Wij denken dat (alleen) op deze manier het ziekenhuis en medische staf in gezamenlijkheid sturing kunnen geven aan de gewenste ontwikkeling van het ziekenhuis.

Gerelateerde links
Hemmo Huijsmans
Frans Spijkers
Bureaupublicatie: Bestuurskracht van het MSB
Bureaupublicatie: Co-bestuur in het ziekenhuis