Nieuws

Vragen die zich aandienen bij mij als projectleider bij de oprichting van de afdeling voor Acute Opname en Herstel (AOH) van IJsselheem, in de Isala klinieken. Eén van de nieuwe doelgroepen van vandaag zijn de kwetsbare ouderen die vanuit een acute zorgvraag behoefte hebben aan een tijdelijke opname, gericht op herstel. Op de afdeling voor Acute Opname en Herstel wordt deze groep geholpen. Het is een gezamenlijk initiatief van VVT zorgaanbieder IJsselheem en het Isala ziekenhuis. De AOH is een nieuwe oplossing die in samenwerking gerealiseerd wordt, maar waarbij het stelsel en de systematiek eerder hinderde dan hielp. Met de optimistische veranderaanpak: “we beginnen gewoon” ontstond een nieuwe werkelijkheid waarin samen de oplossing voor knelpunten werden ontdekt.

Een afdeling voor acute opname en herstelzorg

Ouderenzorgaanbieder IJsselheem heeft een afdeling voor Acute Opname en Herstel (AOH) van ouderen in het ziekenhuis van Isala klinieken. Het is gevestigd op de revalidatieafdeling van IJsselheem in Isala. De AOH is voor patiënten die binnen 2 weken met een kortdurend, intensief en multidisciplinair revalidatietraject weer naar huis kunnen. Momenteel wordt gewerkt met 5 bedden op de afdeling, met de bedoeling om bij gebleken succes en gezonde financiële afspraken met de zorgverzekeraar en ziekenhuis, op te schalen naar 15 bedden.

Het initiatief sluit aan bij de landelijke trend om mensen langer thuis te laten wonen. Het zorgt voor het verplaatsen van deze patiëntgroep uit het ziekenhuis, zo snel mogelijk terug naar huis: een schoolvoorbeeld van de juiste zorg op de juiste plaats en van transitie van zorg in ons stelsel.

We willen het allemaal: het langer thuis wonen, het verplaatsen van zorg uit het ziekenhuis en het aanbieden van ambulante gespecialiseerde revalidatiezorg. Het sluit naadloos aan bij de strategie van het ziekenhuis, de VVT zorgaanbieder, het zorgkantoor en de zorgverzekeraar in deze regio. Ondanks deze eenstemmigheid, blijkt het niet eenvoudig en niet alleen in deze casus: op 29 maart 2022 verscheen een artikel in het Medisch Contact (zie 1.) over de onmogelijkheden van gespecialiseerde ambulante revalidatiezorg, en de moeite die het kost om dit kostendekkend aan te bieden door de reistijd die dat met zich meebrengt voor behandelaren.

Het is gedeeltelijk dezelfde doelgroep als de AOH; sterker nog, de AOH biedt een waardevolle aanvulling op deze ambulante revalidatie. Voor goede zorguitkomsten is tijdig en intensief starten met revalidatie nodig, precies waar de AOH voor is bedoeld.Hierna kan de revalidatie thuis worden voortgezet in een minder intensieve, wellicht ambulante variant. Met de AOH wordt de keten zo georganiseerd dat het goed aansluit op de verschillende fasen van zorgbehoefte van de patiënt.

De businesscase

Het blijft bijzonder. De vragen die gesteld worden over de AOH gaan veelal niet over de zorg die wordt geleverd. Eigenlijk staat de waarde ervan nauwelijks ter discussie, hoogstens de verwondering of het echt iets anders is dan nu al gebeurt in het land. De vragen die gesteld worden gaan vooral over de financiering. Is het ELV, is het ELV hoog? Is het GRZ zorg? Moet er een aparte betaaltitel voor komen?

De businesscase is positief, niet verrassend als je bedenkt dat zorg die in een ziekenhuis wordt geleverd vrijwel altijd duurder is dan dezelfde zorg geboden in een verpleeghuis of revalidatie- instelling. In het geval van de AOH scheelt het ongeveer 30% als uitgegaan wordt dat de patiënt maximaal twee weken behandeld wordt op een AOH in plaats van in het ziekenhuis. Dan wordt nog niet meegenomen dat in het ziekenhuis de ligduur waarschijnlijk langer is dan twee weken, en het vervolgtraject zomaar in een andere instelling kan zijn, in plaats van de terugkeer naar huis zoals de AOH beoogt. Het is echter wel intensievere, multidisciplinaire revalidatiezorg dan gebruikelijk in een revalidatie-instelling, waarbij het onzeker is of de vergoeding die ervoor staat toereikend is voor de inzet die wordt geleverd. Dus voor de regio is de businesscase positief, voor het ziekenhuis is de businesscase positief, alleen de extra kosten die de ouderenzorgaanbieder moet maken, lijken onvoldoende gedekt te worden uit de reguliere tarieven. Zoals te verwachten leidt dit tot gesprekken met het zorgkantoor en de zorgverzekeraar over de financiering.

Het zijn allemaal relevante vragen, maar ze leven niet of nauwelijks bij de behandelaren en zorgmedewerkers die vol enthousiasme nieuwe manieren van werken voor deze afdeling met elkaar vormgeven. En gelukkig maar. Het is wel erg beroerd voor de beeldvorming bij de betrokkenen dat een initiatief dat voor hen zo’n overduidelijke meerwaarde heeft, moeizaam van de grond komt, omdat het stelsel en de systematiek hindert.

Het dilemma van de financiering

Parallel aan de voorbereidingen van de AOH liep het gesprek met het zorgkantoor en de zorgverzekeraar over de financiering. Het zorgkantoor heeft een dilemma: er is geen ruimte voor budgetuitbreiding en heeft bovendien het beeld dat in de regio ten opzichte van het landelijk gemiddelde al bovenmatig veel revalidatiezorg wordt ingezet. Een beeld wat overigens lastig verder te verdiepen of toetsen blijkt. Tegelijk sluit dit initiatief naadloos aan bij de strategische visie van het zorgkantoor: cliënten langer thuis laten wonen.

Het is ook ziekenhuis verplaatste zorg. Het dilemma van de zorgverzekeraar is dat als deze zorg uit het ziekenhuis wordt gehaald, de vrijgekomen bedden gevuld zullen worden met andere patiënten, waar nu een wachtlijst voor is. Het is alleen een besparing van zorgkosten als het niet gepaard gaat met een productie-uitbreiding op dezelfde bedden in het ziekenhuis. Sterker nog, waarschijnlijk zijn de kosten van de productie uitbreiding per bed hoger dan de kosten die voor de AOH patiëntencategorie worden gemaakt als die in het ziekenhuis liggen.
En zie hier het dilemma, beter voor de patiënt, waardevol voor de medewerker, gunstig voor de BV Nederland, maar lastig te vertalen naar het huidige systeem en systematiek.

We zijn gewoon begonnen

Er ontstond een situatie waarin de verzekeraar niet overtuigd was van de meerwaarde en vraagtekens zette bij hoe dit aanbod te vergoeden: zowel in de financieringsstructuur als wat betreft het budgetplafond. En de zorgaanbieder die ermee wilde starten, komt met meer en meer voorbeelden uit eigen land en buitenland als onderbouwing in de gesprekken met de verzekeraar, met ook waardevolle suggesties van zorgverzekeraar om nader te bekijken.

Om dit patroon te doorbreken, zijn we gewoon begonnen. Kleinschalig. Begin dit jaar is de AOH geopend, op 5 bedden. Al doende werd geleerd en ontwikkeld met de werkwijzen, behandeling en, niet onbelangrijk, de triage in samenwerking met de SEH van Isala. Noodzakelijk om de behandeling en triage te kunnen verdiepen en noodzakelijk om de meerwaarde van het idee te onderzoeken.
 
Is dat dan lef? Het gewoon doen om het zo te ontdekken? Voor de projectgroep medewerkers was het de logisch volgende stap, het ziekenhuis werkte graag mee (en liep ook geen risico), behandelaren waren bereid zich extra in te zetten. Alleen de zorgverzekeraar was erop tegen en wilde meer onderbouwing en onderzoek voorafgaand aan de start.

Het is zeker lef, maar daarmee geen blinde gok. Er is klein gestart op een beperkt aantal van de bestaande bedden, voor eigen risico. Het team en de behandelaren waren bereid een stapje extra te zetten, de zorgaanbieder deed zelf de investeringen die erbij kwamen kijken en nam het financieel risico, voor een beperkte periode.
En lef loont: zo ontstond een beter begrip van de doelgroep, triage, verdieping van de werkwijze en beter zicht op het toekomstperspectief: allemaal waardevol. De praktijkervaring gaf ook extra houvast in de gesprekken met alle betrokken partijen over de waarde ervan voor patiënten en medewerkers, en de financieringsrichtingen waaronder het kan vallen.

Het is niet alleen rozengeur en maneschijn. Het hindert om gewoon te beginnen. Het venijn zit in de start, zo is gebleken. De praktijk blijkt taaier dan papier, de triage blijkt van groot belang, zijn er wel genoeg patiënten, zijn het er niet te veel? De relatie met de zorgverzekeraar verdient ook extra aandacht om de verhoudingen gezond en goed te houden. Het helpt dan dat de mensen van de zorgverzekeraar en zorgaanbieder elkaar al langer kennen. Ook het toekennen van transitiemiddelen van ziekenhuisverplaatste zorg voor dit soort nieuwe initiatieven is lastiger als al begonnen is: “Zijn de middelen wel nodig, jullie zijn toch al begonnen?”

De vraag is of de AOH zover gekomen was als die nu is, als niet gewoon begonnen was? En dat is een retorische vraag.

En nu?

Het probleem werd kleiner toen in de praktijk bleek dat de geleverde zorg voldoet aan de GRZ-criteria en dat deze in combinatie met de hogere turnover per bed, de businesscase positiever maakte voor de zorgaanbieder. Het is krap, maar wanneer opgeschaald wordt naar meer bedden en de bedbezetting op de AOH hoger wordt, wordt de AOH een afdeling die financieel net zo draait als andere afdelingen.

De grootste opgave voor de AOH bleek niet de zorginhoud, maar de financiering en het delen van risico’s te zijn. Het is aan de zorgaanbieders en zorgverzekeraar om de randvoorwaarden te stellen waarin een AOH zich verder kan ontwikkelen om zo invulling te gaan geven aan de gedeelde strategie van zorgaanbieders en zorgverzekeraar om ouderen langer in staat te stellen om thuis te blijven wonen. En daar hebben alle partijen elkaar bij nodig.

Voor meer informatie neem contact op met Herre van Kaam.